Приложение к Приказу от 20.06.2008 г № 128

                                            В ________________________________ 
                                              (наименование органа социальной 
                                                      защиты населения) 
                                            __________________________________ 
                                            от гражданина(ки) ________________ 
                                            __________________________________ 
                                            Адрес места жительства: __________ 
                                            __________________________________ 
                                            Телефон: домашний   ______________ 
                                                     рабочий    ______________ 
                                                     контактный ______________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Я, _________________________________, согласен(на) с тем, что переплата 
   материальной помощи на погребение в сумме ________________ рублей произошла 
   по моей вине. 
       Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет _________________ 
   (реквизиты) и в течение трех дней подтвердить данный возврат квитанцией. 
   Подпись заявителя ______________________________/_________________________/ 
   Дата "___" ___________ 20__ года    _______________________________________ 
                                                       (Ф.И.О.) 
   Заявление принято "___" ____________ 200__ года. 
   Специалист ________________________________   _____________________________ 
                          (подпись)                        (Ф.И.О.)