Приложение к Приказу от 25.08.2008 г № 163
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ
"__" ______________ 200_ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес проживания: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ домашний телефон _________________________________
3. Регистрация ____________________________________________________________
4. Паспорт N _________________________ кем выдан __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________ дата выдачи ___________________________________
5. Год рождения ___________________________________________________________
6. Социальное положение
Пенсионер по возрасту, инвалид-пенсионер, инвалид трудоспособного возраста
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
7. Группа инвалидности _______________ срок перекомиссии __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка ______ серия ____________ N _________ от ___________ акт N ________
Социально-средовой статус:
Беженец эмигрант нет статуса
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
8. Социальные категории:
1. ___________________________________ N документа ________________________
2. ___________________________________ N документа ________________________
3. ___________________________________ N документа ________________________
4. ___________________________________ N документа ________________________
5. ___________________________________ N документа ________________________
6. ___________________________________ N документа ________________________
9. Льготы _________________________________________________________________
10. Пенсионное дело N _____________________________________________________
Выдано пенсионное удостоверение ___________________________________________
11. Код диагноза инвалидности _____________________________________________
12. Причина инвалидности __________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Процент степени утраты способности к самообслуживанию _________________
14. Семейное положение:
вдова, вдовец, разведена, разведен, замужем, женат, не замужем, холост
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Родственники: | Фамилия, имя, отчество | Адрес, телефон | Родственные отношения к пенсионеру | Возраст | Дата рождения | Где работает или учится | Размер |
| | | | | | | заработка, стипендии | пенсии |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
15. Доход пенсионера (источник, сумма) ____________________________________
___________________________________________________________________________
16. Среднедушевой доход семьи _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Жилищно-бытовые условия:
Категория жилья
ведомственное, муниципальное, приватизированное, частный дом, общежитие
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Материал стен _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отношение к собственности:
собственность договор аренды, найма временное размещение
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Общая площадь _____________________ прописано _____________________ человек
Жилая площадь _____________________________________________________________
Количество комнат _____________________ этаж ______________________________
Наличие удобств ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Заключение обследователя ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность и фамилия обследователя _________________________________________
Подпись лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________