Приложение к Приказу от 25.08.2008 г № 163

                                     Директору Центра социального обслуживания 
                                     граждан пожилого возраста и инвалидов 
                                     _________________________________________ 
                                                   (наименование 
                                         административно-территориального 
                                                   образования) 
                                     _________________________________________ 
                                             (фамилия, имя, отчество) 
                                     от гр. __________________________________ 
                                                 (фамилия, имя, отчество) 
                                     Дата, месяц и год рождения ______________ 
                                     _________________________________________ 
                                     Адрес проживания: _______________________ 
                                     _________________________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу принять меня на _________________________________________________ 
                                    (постоянное, временное на срок...) 
   обслуживание отделением ___________________________________________________ 
                                     (наименование отделения Центра) 
   на условиях _______________________________________________________________ 
                       (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать) 
       С    условиями    приема   и   снятия   с   обслуживания,      перечнем 
   предоставляемых  услуг,  порядком  оплаты услуг,  правилами  поведения  при 
   обслуживании  ознакомлен(а).  Договорные  обязательства    по  обслуживанию 
   обязуюсь выполнять. 
       Дата заполнения ______________ Подпись ________________________________ 
       Заключение директора Центра 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
       Подпись ______________________ Дата ___________________________________