Приложение к Приказу от 25.08.2008 г № 163
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛУЖИВАНИЯ КЛИЕНТА
(социально-медицинское обслуживание на дому)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Жилищные условия __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
Социальный работник _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Договор на социальное обслуживание ________________________________________
(N договора и дата)
Периодичность предоставления услуги _______________________________________
(количество, дни недели)
Предоставление социальных услуг: | Наименование услуг, рекомен- дуемых комис- сией учреждения социального обслуживания | Количество предоставляемых услуг | Коли- чество предос- тавля- емых услуг в неделю | Коли- чество предос- тавля- емых услуг в месяц |
| | понедельник | вторник | среда | четверг | пятница | | |
| Гарантированные услуги: | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Итого | | | | | | | |
| Дополнительные услуги: | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Итого | | | | | | | |
| Примечание. Индивидуальный план обслуживания клиента корректируется в случае изменения состояния здоровья клиента, но не реже одного раза в год |
Дата составления _______________ Подпись клиента __________________________