Приложение к Приказу от 29.09.2008 г № 184

(Форма)
                                         В орган социальной защиты населения 
                                         _____________________________________ 
                                          (наименование муниципального района, 
                                                  городского округа) 
                                         _____________________________________ 
                                               (фамилия, имя, отчество) 
                                         год рождения _______________________, 
                                         социальная категория _______________, 
                                         проживающего(ей) по адресу: _________ 
                                         _____________________________________ 
                                         _____________________________________ 
                                         пенсионное удостоверение ____________ 
                                         льготное удостоверение ______________ 
                                         паспорт _____________________________ 
                                    ЗАЯВЛЕНИЕ 
       Прошу предоставить мне бесплатное изготовление (ремонт) зубных протезов 
   в соответствии с заключением ______________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   __________________    _______________________________    __________________ 
       (подпись)               (фамилия, инициалы)                (дата)