Приложение к Приказу от 29.09.2008 г № 184

(Форма)
                                     ЖАЛОБА 
                    НА НЕПРАВОМЕРНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ 
   ___________________________________________________________________________ 
   _____________________________________________________ Ленинградской области 
   N _________                                       "___" ___________ 200_ г. 
       Прошу принять жалобу от ______________________________________________, 
                                           (Ф.И.О. заявителя) 
   проживающего по адресу: __________________________________________________, 
   на неправомерные действия _________________________________________________ 
                                         (Ф.И.О., должность) 
   __________________________________________________________________________, 
   состоящие в следующем: ____________________________________________________ 
                                (указать причины жалобы, дату и т.д.) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   __________________________________________________________________________. 
       В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы: 
       1. ____________________________________________________________________ 
       2. ____________________________________________________________________ 
       3. ____________________________________________________________________ 
                                           _________________  ________________ 
                                                (Ф.И.О.)         (подпись) 
       Жалобу принял: 
   ______________________  ___________________________  ______________________ 
        (должность)                 (Ф.И.О.)                  (подпись)