Приложение к Приказу от 05.11.2008 г № 211

                                       АКТ 
                 ОБСЛЕДОВАНИЯ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ СЕМЬИ 
   от "___" ____________ г. 
   ___________________________________________________________________________ 
                        (фамилия, имя, отчество ребенка) 
   Дата рождения "____" ____________________ г., учащийся _____________ класса 
   ____________ школы __________________________ района Ленинградской области. 
   Мною, _____________________________________________________________________ 
                (фамилия, должность лица, проводящего обследование) 
   __________________________________________________________________________, 
   совместно с _______________________________________________________________ 
                            (фамилия, имя, отчество, должность) 
   ___________________________________________________________________________ 
   в присутствии _____________________________________________________________ 
                       (указать фамилии, имена присутствующих родителей, 
   ___________________________________________________________________________ 
                  родственников, проживающих на данной площади) 
   проведено  обследование  социально-бытового положения семьи, проживающей по 
   адресу: ___________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Обследованием установлено, что семья из человек: __________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
        (указываются фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, учебы 
   ___________________________________________________________________________ 
            всех членов семьи: отца, матери, братьев, сестер и других 
   ___________________________________________________________________________ 
                    родственников, проживающих в этой семье) 
   занимает жилую площадь ____________________________________________________ 
                         (указать размер площади, в коммунальной или отдельной 
   ___________________________________________________________________________ 
      квартире, дается характеристика помещения, условий жизни семьи и т.д.) 
   ___________________________________________________________________________ 
   Санитарное состояние помещения ____________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Общий доход семьи _________________ рублей ____________________ на человека 
   Взаимоотношения между членами семьи 
   ___________________________________________________________________________ 
         (если ненормальные, то указать причину неблагополучия в семье) 
   Характеристика родителей: _________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Отношение родителей к ребенку (детям) _____________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Состояние здоровья, степень подвижности ребенка ___________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Заключение: _______________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Ф.И.О., подписи обследователей: ___________________________________________ 
   (печать органа местного самоуправления)