Приложение к Постановлению от 14.11.2008 г № 239-ПГ Положение

(орган исполнительной власти
Ленинградской области)
______________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество
руководителя)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
документ, удостоверяющий личность
заявителя, ___________________________
(наименование документа)
______________________________________
(кем и когда выдан)
зарегистрирован (зарегистрирована)
по адресу: ___________________________
______________________________________
телефон ______________________________

ИНН          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Номер пенсионного страхового
свидетельства
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
Реквизиты лицевого счета _____________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В  соответствии  с  пунктом 7 части 1 статьи 17 областного закона от 25
февраля  2005  года  N  11-оз  "О  правовом  регулировании  государственной
гражданской  службы  Ленинградской  области"  прошу  возместить  расходы на
ритуальные услуги в связи с осуществлением похорон ________________________

(фамилия, имя, отчество гражданского служащего, лица, уволенного
с гражданской службы, пенсионера)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.
2. _________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.
3. _________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.
4. _________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.
"___"__________ 20__ года                             _____________________
(подпись заявителя)