Приложение к Приказу от 07.10.2004 г № 288

   КАРТА ПАЦИЕНТА                                           код ________ 
   ЛПУ _________________________________________________________________ 
   Ф.И.О. ________________________________ Курс ________________________ 
   Адрес __________________________ тел. _________ с__ __ по ___ 200_ г. 
                                              1 контроль _______ 200_ г. 
                                              2 контроль _______ 200_ г. 
                                                          ┌──┐   ┌──┐ 
   Дата рождения __ ______ 19__ г.     СД с ____ ____ г.  │  │   │  │ 
                                                          └──┘   └──┘ 
   пол 
   Род занятий/образование ___________________________________ пенсионер 
   Хобби _______________________________________________________________ 
   Состав семьи ________________________________________________________

Терапия	До обучения	После обучения	Через 6 месяцев	Через год
Немедикаментозная
Диуретики
Бета-блокаторы
Ингибиторы АПФ
Антагонисты кальция
Антагонисты рецепторов ангио- тензина II
Клофелин, раувольфия
Прочие
Некоторые параметры
Глюкоза крови натощак
АД
ИМТ
Окружность талии/бедер
Холестерин
Триглицериды
Число случаев за год
Госпитализаций по поводу БСК
Обращений на СМП
Обращений к участковому тера- певту (ВОП)
Дней нетрудоспособности за год
Всего
Амбулаторно в связи с БСК
В стационаре в связи с БСК
Образ жизни/Самоконтроль
Курение
Физическая нагрузка
Ведет дневник (Регулярно/иногда/никогда)

   Проблемы обучения и рекомендации:

   Врач _________________________    Подпись ________