Приложение к Закону от 22.12.2008 г № 771-144

Вид имущества <1>

Собственник имущества

Вид и срок пользования <2>

Основание пользования <3>

Место нахождения имущества

Площадь, кв. м

                         Представителю нанимателя ____________________________ 
                                                  ____________________________ 
                                                      (должность, Ф.И.О.) 
                                    СВЕДЕНИЯ 
                О ПОЛУЧЕННЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫМ ГРАЖДАНСКИМ СЛУЖАЩИМ 
               САНКТ-ПЕТЕРБУРГА (ГРАЖДАНИНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) 
          ДОХОДАХ И ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ ЕМУ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ ИМУЩЕСТВЕ, 
             ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ, ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ 
             ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО 
          СЛУЖАЩЕГО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА (ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) 
   Сведения представил 
   __________________________________________________________________________, 
                                    (Ф.И.О.) 
   проживающий по адресу: 
   ___________________________________________________________________________ 
                         (почтовый индекс, полный адрес) 
   Имею документ, удостоверяющий личность 
   ___________________________________________________________________________ 
                                 (вид документа) 
   Серия ________________________ Номер ______________________________________ 
   Кем и когда выдан документ 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________ 
   Телефоны: домашний ____________________ служебный _________________________ 
   Замещаемая должность _________________________________ 
                          Раздел 1. Сведения о доходах 
       Сообщаю  сведения  о  доходах,  полученных  за  отчетный период с "___" 
   января 200_ г. по "___" декабря 200_ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <1>, тыс. руб.
1	2	3
1	Доходы по основному месту работы
2	Доходы от работы по совместительству
3	Доходы от выполнения работ (оказания услуг) по договорам гражданско-правового характера
4	Дивиденды и проценты, полученные от российских и иностранных организаций, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей
5	Страховые выплаты, в том числе периодические страховые выплаты и(или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российских и(или) от иностранных организаций
6	Доходы, полученные от использования авторских или иных смежных прав
7	Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества
8	Доходы от реализации имущества
9	Доходы от реализации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
10	Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3)
11	Итого за отчетный период

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода

указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода. Раздел 2. Сведения об имуществе Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода (включая имущество, переданное в доверительное управление). 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения <1>	Общая собственность <2>	Место нахождения имущества (адрес)	Площадь, кв. м
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки <3>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Комнаты: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,

наследование, приватизация и другие), а также реквизиты правоустанавливающего документа. <2> Заполняется при наличии имущества в общей собственности. Для совместной собственности указываются фамилия, имя, отчество собственников, для долевой собственности указываются фамилия, имя, отчество собственников и доля лица, которое представляет сведения; для имущества, переданного в доверительное управление, указываются также наименование и адрес доверительного управляющего. <3> Указывается целевое назначение земельного участка: под строительство, личное подсобное хозяйство, дачное хозяйство, садоводство, огородничество, животноводство и др. 2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения <1>	Общая собственность <2>	Место регистрации транспортного средства
1	2	3	4	5
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Тракторы, комбайны: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение,

наследование, приватизация и другие), а также реквизиты правоустанавливающего документа. <2> Заполняется при наличии имущества в общей собственности. Для совместной собственности указываются фамилия, имя, отчество собственников, для долевой собственности указываются фамилия, имя, отчество собственников и доля лица, которое представляет сведения; для имущества, переданного в доверительное управление, указываются также наименование и адрес доверительного управляющего. 2.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2>, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату. 2.4. Ценные бумаги 2.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации	Уставный (складочный) капитал <1>, тыс. руб.	Доля (вклад) участия <2>	Основание участия <3>
1	2	3	4	5	6

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Размер уставного (складочного) капитала указывается согласно

учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных (складочных) капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный (складочный) капитал указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату. <2> Доля (вклад) участия выражается в процентах от уставного (складочного) капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <3> Указывается основание приобретения доли (вклада) участия (правоустанавливающий документ) с указанием его реквизитов. 2.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Размер обязательств, тыс. руб.	Общее количество	Общая стоимость <2>, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в пункте 2.4.1 настоящих Сведений. <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (в случае невозможности определения общей стоимости ценных бумаг данного вида - исходя из рыночной стоимости на отчетную дату или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату. Итого по пункту 2.4 настоящих Сведений суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, _________________________________________________________________ тыс. руб. _______________________________________ (подпись лица, представившего сведения) Раздел 3. Сведения об обязательствах имущественного характера Сообщаю сведения об обязательствах имущественного характера на конец отчетного периода. 3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

_______________________________________ (подпись лица, представившего сведения)

--------------------------------
<1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, квартира и др.). <2> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование, социальный наем и др.) и срок пользования. <3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего документа. 3.2. Прочие обязательства <*>

       _______________________________________ 
       (подпись лица, представившего сведения) 
       -------------------------------- 
       <*>  Указываются  имеющиеся  на отчетную дату обязательства финансового 
   характера на сумму, превышающую 500 тыс. руб. 
       <1> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его 
   фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. 
       <2>   Указываются   основание   возникновения  обязательства  (договор, 
   передача  денег  или  имущества  и  др.),  а  также реквизиты (дата, номер) 
   соответствующего договора или акта. 
       <3>  Указывается  сумма  основного обязательства (без суммы процентов). 
   Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте, сумма указывается в 
   рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату. 
       <4>  Указывается  годовая процентная ставка обязательства, заложенное в 
   обеспечение  обязательства  имущество, выданные в обеспечение обязательства 
   гарантии и поручительства. 
       Достоверность  и полноту представленных сведений о полученных доходах и 
   принадлежащем  мне  на  праве собственности имуществе, являющихся объектами 
   налогообложения, об обязательствах имущественного характера подтверждаю. 
   "___" ___________ 200_ г.          ________________________________________ 
                                       (подпись лица, представившего сведения) 
   "___" ___________ 200_ г.          ________________________________________ 
                                       (подпись лица, представившего сведения)