Приложение к Постановлению от 30.01.2009 г № 15
(Форма)
УТВЕРЖДАЮ
вице-губернатор
Ленинградской области
_____________________
"__" ______ 200_ года
СПИСОК
ГРАЖДАН ДЛЯ ВРУЧЕНИЯ ПАМЯТНОЙ МЕДАЛИ "В ЧЕСТЬ 65-ЛЕТИЯ
ПОЛНОГО ОСВОБОЖДЕНИЯ ЛЕНИНГРАДА ОТ ФАШИСТСКОЙ БЛОКАДЫ"
в _______________________________________________________
(наименование муниципального района (городского округа)
Ленинградской области)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес, телефон | Основание для вручения памятной медали | Дата вручения памятной медали | ||
| удостоверение к медали "За оборону Ленинграда" (дата вручения, номер) | удостоверение к знаку "Жителю блокадного Ленинграда" (дата вручения, номер) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Глава администрации
_____________________________________
(наименование муниципального района
(городского округа) Ленинградской __________ ____________________
области) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ года
Место печати
Вручение памятных медалей по настоящему списку удостоверяется
Глава администрации
_____________________________________
(наименование муниципального района
(городского округа) Ленинградской __________ ____________________
области) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ 200_ года
Место печати