Приложение к Приказу от 02.02.2009 г № 25
ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Адрес места жительства пациента ___________________________________________
N страхового полиса (паспорта)
___________________________________________________________________________
Диагноз основной
___________________________________________________________________________
Диагноз сопутствующий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка медицинской помощи
1. Диагноз: полный/неполный (подчеркнуть).
установлен своевременно/несвоевременно (подчеркнуть).
Характеристика дефектов диагноза (при наличии): ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Обследование: своевременно - да/нет
объем достаточный - да/нет
завышен - да/нет
занижен - да/нет
Причины дефектов: дефицит ресурсов
отказ пациента
недостаточная квалификация врача
халатность медицинского персонала
ошибки аппаратного исследования (конкретно указать)
______________________________________________________
Перечень показанных, но не проведенных диагностических услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень проведенных, но не показанных диагностических услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультации специалистов: в полном объеме/не в полном объеме,
своевременно/несвоевременно (подчеркнуть)
Перечень необоснованных консультаций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень показанных, но не обеспеченных консультаций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лечение: проведено/не проведено (подчеркнуть)
начато своевременно - да/нет
адекватное - да/нет
в случае неадекватности - объем завышен/занижен (подчеркнуть)
Перечень показанных, но невыполненных видов лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполненных, но непоказанных видов лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины неадекватности объемов лечения: дефицит ресурсов
отказ пациента
недостаточная квалификация врача
халатность медперсонала.
4. Осложнения в процессе лечения имеются - да/нет
Причины осложнений по вине врача - да/нет
5. Сроки лечения: соответствуют состоянию - да/нет
завышены - да/нет
завышены в связи с возникшими осложнениями - да/нет
занижены - да/нет
6. Исход лечения: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,
летальный исход (подчеркнуть).
7. Сопоставление клинического и патолого-анатомического диагнозов -
соответствует/не соответствует (подчеркнуть).
8. Причины ошибки в диагностике:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дефекты медицинской документации - есть/нет
если есть, указать конкретно
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Стоимость лечения фактическая (по лицевому счету) __________________
по оценке эксперта _______________________________
должная по данной нозологии ______________________
11. Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Рекомендации по устранению выявленных недостатков: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность эксперта
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. Подпись