Приложение к Закону от 20.03.2009 г № 21-ОЗ

(Форма)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
     К ПРИСВОЕНИЮ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                                    (точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
                  (республика, край, область, округ, город, район, поселок,
                                      село, деревня)
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
                  (специальность по образованию, наименование учебного
                                  заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

10.  Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого
к присвоению звания "Почетный гражданин Ленинградской области"
Сведения, указанные в пунктах 1 - 9, соответствуют данным трудовой книжки
Место печати
                  _________________________________________________________
                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)