Приложение к Приказу от 28.01.2004 г №№ 30, 13

Численность населения (чел.), прикрепленного к участку врача общей практики лечебно-профилактического учреждения (по юридическому лицу, в Т.Ч. По структурному подразделению) на 2004 г. ________________________ (наименование лпу, структурного подразделения) по состоянию на _ (дата)

Наименование ЛПУ, в т.ч. по входящим мед. учреждениям	Участки	Населенные пункты и (или) улицы, обслуживаемые врачом общей практики	Дети	Подростки	Взрослое трудосп.	Старше трудосп.	Всего
			город	село	город	село	город	село	город	село
	Всего, в т.ч. по участку:
	1-й участок
	2-й участок
	3-й участок

Главный врач ЛПУ ______________________ (Ф.И.О.)
М.П.
Ф.И.О., тел. исполнителя _________________________