Приложение к Приказу от 18.05.2009 г № 64 Порядок

                                   В ______________________________________
                                     (наименование органа социальной защиты
                                   ________________________________________
                                    населения, отделения Пенсионного фонда
                                   ________________________________________
                                             Российской Федерации)
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                              (Ф.И.О. полностью)
                                   проживающего(ей) по адресу:
                                   ________________________________________
                                   ________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с постановлением Правительства Российской  Федерации  от
28 декабря  2007  года  N  936  "Об  утверждении  Правил  предоставления  в
2008-2010 годах из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации  субсидий
бюджетам субъектов Российской Федерации на социальные  программы  субъектов
Российской Федерации, связанные с укреплением материально-технической  базы
учреждений  социального  обслуживания  населения   и   оказанием   адресной
социальной  помощи  неработающим   пенсионерам,   являющимся   получателями
трудовых пенсий по старости и по инвалидности, а также на оказание адресной
социальной   помощи   указанной   категории    неработающих    пенсионеров,
пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций  и  стихийных  бедствий"  и
Социальной программой Ленинградской  области  на  2009  год  прошу  оказать
единовременную  материальную  помощь  из  средств  Пенсионного  фонда  РФ в
связи с:
    - понесенными затратами на приобретение газового оборудования;
    - тяжелым материальным положением.
    Единовременную   материальную  помощь  прошу  перечислить  в  отделение
Сбербанка N ______ на счет N ______.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
                           (нужное подчеркнуть)
    1) копию паспорта;
    2) копию пенсионного удостоверения;
    3) копию трудовой книжки;
    4) копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(СНИЛС);
    5) справку о регистрации по месту проживания на  территории  области  и
составе семьи;
    3) справку администрации поселения о газификации жилья;
    4) чеки (кассовые, товарные) на покупку газового оборудования;
    5) справки о доходах.
________________________________             ______________________________
            (число)                                     (подпись)
    Заявление принято _____________________________    ____________________
                         (наименование органа)               (число)
                                                       ____________________
                                                      (Подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
             О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ И ДОКУМЕНТОВ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
      АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РФ
                                В 2009 ГОДУ
    Гр. ________________________________, адрес: __________________________
    Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Подлинник (копия)	Кол-во экземпляров
1
2
3
4
5

________________________________________________
        (орган, принявший заявление)
________________________________________________
              (Ф.И.О. специалиста)