Приложение к Приказу от 25.06.2009 г № 141
Министерство здравоохранения ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Российской Федерации к приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413
_____________________________
(наименование учреждения) Медицинская документация
Форма N 066/у-02
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 30.12.2002 N 413
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ,
СТАЦИОНАРА НА ДОМУ
N медицинской карты ________
1. Код пациента <*> : ______________ 2. Ф.И.О: _____________________________
3. Пол: муж. - 1; жен. - 2 4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ____________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства _________________________________
7. Код территории проживания: _ _ _ _ Житель: город - 1; село - 2.
8. Страховой полис (серия, номер): ________________________________________
Выдан: кем _______________________________________________ Код терр.: _ _ _
9. Вид оплаты: ОМС - 1; бюджет - 2; платные услуги - 3; в т.ч. ДМС - 4;
другое - 5.
10. Социальный статус: дошкольник - 1: организован - 2; неорганизован - 3;
учащийся - 4; работает - 5; не работает - 6; бомж - 7; пенсионер - 8;
военнослужащий - 9; код _ _ _; член семьи военнослужащего - 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2;
воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению, - 4;
в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. - 8;
ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.
12. Кем направлен_____________ N напр. _____________ Дата: _ _._ _._ _ _ _
13. Кем доставлен _________________ Код _ _ Номер наряда __________________
14. Диагноз направившего учреждения _______________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз приемного отделения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения <**> : алкогольного - 1; наркотического
- 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям - 3; в плановом
порядке - 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):
в первые 6 часов - 1; в теч. 7-24 часов - 2; позднее 24 часов - 3.
19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в т.ч.
ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие - 5;
- непроизводственная: бытовая - 6; уличная - 7; транспортная - 8,
в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12;
прочие - 13.
20. Дата поступления в приемное отделение: _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _
21. Название отделения ____________ Дата поступления _____ Время _________.
Подпись врача приемного отделения _____________________________ Код _ _
___________________________________________________________________________
22. Дата выписки (смерти): _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _ _ _
24. Исход госпитализации: выписан - 1; в т.ч. в дневной стационар - 2; в
круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4.
24.1. Результат госпитализации: выздоровление - 1; улучшение - 2; без
перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _
закрыт: _ _._ _._ _ _ _
25.1. По уходу за больным Полных лет: _ _ Пол: муж. 1 жен. 2
--------------------------------
<*> - Идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.
<**> - Определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с
порядком, установленным Минздравом России.
26. Движение пациента по отделениям:| N | Код отделения | Профиль коек | Код врача | Дата поступления | Дата выписки, перевода | Код диагноза по МКБ | Код медицинского стандарта | Код прерванного случая | Вид оплаты |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 |
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
| Дата, час | Код хирурга | Код отделения | Операция | Осложнение | Анестезия | Использ. спец. аппаратуры | Вид оплаты | ||||
| наименование | код | наименование | код | энд. | лазер | криог. | |||||
| 1 | 2 | 3 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
--------------------------------<*> Анестезия: общая - 1, местная - 2.
┌────┐ | AIDS2 |
29. Диагноз стационара (при выписке):
| Клинический заключительный | Основное заболевание | Код МКБ | Осложнение | Код МКБ | Сопутствующее заболевание | Код МКБ |
| Патологоанатомический |
30. В случае смерти указать основную причину __________________________
________________________________________ код по МКБ _______________________
31. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации -
1; недостаточный объем клинико-диагностического обследования - 2;
неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4.
Подпись лечащего врача ____________________
Подпись заведующего отделением _____________________________
--------------------------------<1> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
<2> Заполняется при использовании в системе оплаты.
<3> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.