Приложение к Приказу от 01.07.2009 г № 229 Форма

Форма №1 "Сведения об объемах и финансовом обеспечении медицинской помощи в рамках введения одноканального финансирования"

Таблица 1. Объемы медицинской помощи, оказанной в рамках ТП ОМС
ЛПУ ______________________________ (юридическое лицо)

Показатели мониторинга	N строки	Наименование показателя	За отчетный период текущего года	За отчетный период предыдущего года
1	2	3	4	5
Стационарная медицинская помощь - всего:	1	число койко-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
в том числе: - высокотехнологичная медицинская помощь	2	число койко-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
- специализированная медицинская помощь	3	число койко-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
Скорая медицинская помощь	4	число вызовов
		число обслуживаемых лиц
		число законченных случаев
Скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь	5	число вызовов
		число обслуживаемых лиц
		число законченных случаев
Амбулаторная медицинская помощь	6	число услуг
		число посещений
		число законченных случаев
		число случаев учета по подушевому нормативу
Медицинская помощь, оказанная в условиях дневных стационаров	7	число пациенто-дней
		число законченных случаев
		число выбывших больных
Санаторно-курортная медицинская помощь	8	число койко-дней
		число выбывших больных
		число законченных случаев

Таблица 2. Финансовое обеспечение ТП ОМС
ЛПУ _________________________ (юридическое лицо)
(тыс. руб.)

Показатели мониторинга	N строки	За отчетный период текущего года	За отчетный период предыдущего года
1	2	3	4
Финансовое обеспечение медицинской помощи в соответствии с ТПГГ - всего	утверждено	1
в том числе: финансовое обеспечение медицинской помощи по ОМС - всего	утверждено	2
	фактически оплачено	3
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание медицинской помощи - всего	4
из них: Оплата труда с начислениями	5
Медикаменты и перевязочные средства	6
Продукты питания	7
Мягкий инвентарь	8
Прочие расходы	9
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	10
в том числе: услуги связи	11
транспортные услуги	12
коммунальные услуги	13
арендная плата за пользование имуществом	14
работы и услуги по содержанию имущества	15
прочие работы и услуги	16
увеличение стоимости основных средств	17
из них: медицинского оборудования	18
медицинского инструментария	19
увеличение стоимости материальных запасов	20
из них: горюче-смазочных материалов	21
Финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи	утверждено	22
	фактически оплачено	23
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании стационарной медицинской помощи - всего	24
из них: Оплата труда с начислениями	25
Медикаменты и перевязочные средства	26
Продукты питания	27
Мягкий инвентарь	28
Прочие расходы	29
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	30
в том числе: услуги связи	31
транспортные услуги	32
коммунальные услуги	33
арендная плата за пользование имуществом	34
работы и услуги по содержанию имущества	35
прочие работы и услуги	36
увеличение стоимости основных средств	37
из них: медицинского оборудования	38
медицинского инструментария	39
увеличение стоимости материальных запасов	40
из них: горюче-смазочных материалов	41
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи	утверждено	42
	фактически оплачено	43
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - всего	44
из них: Оплата труда с начислениями	45
Медикаменты и перевязочные средства	46
Продукты питания	47
Мягкий инвентарь	48
Прочие расходы	49
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	50
в том числе: услуги связи	51
транспортные услуги	52
коммунальные услуги	53
арендная плата за пользование имуществом	54
работы и услуги по содержанию имущества	55
прочие работы и услуги	56
увеличение стоимости основных средств	57
из них: медицинского оборудования	58
медицинского инструментария	59
увеличение стоимости материальных запасов	60
из них: горюче-смазочных материалов	61
Финансовое обеспечение специализированной стационарной медицинской помощи	утверждено	62
	фактически оплачено	63
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании специализированной стационарной медицинской помощи всего	64
из них: Оплата труда с начислениями	65
Медикаменты и перевязочные средства	66
Продукты питания	67
Мягкий инвентарь	68
Прочие расходы	69
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	70
в том числе: услуги связи	71
транспортные услуги	72
коммунальные услуги	73
арендная плата за пользование имуществом	74
работы и услуги по содержанию имущества	75
прочие работы и услуги	76
увеличение стоимости основных средств	77
из них: медицинского оборудования	78
медицинского инструментария	79
увеличение стоимости материальных запасов	80
из них: горюче-смазочных материалов	81
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи	утверждено	82
	фактически оплачено	83
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании скорой медицинской помощи - всего	84
из них: Оплата труда с начислениями	85
Медикаменты и перевязочные средства	86
Продукты питания	87
Мягкий инвентарь	88
Прочие расходы	89
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	90
в том числе: услуги связи	91
транспортные услуги	92
коммунальные услуги	93
арендная плата за пользование имуществом	94
работы и услуги по содержанию имущества	95
прочие работы и услуги	96
увеличение стоимости основных средств	97
из них: медицинского оборудования	98
медицинского инструментария	99
увеличение стоимости материальных запасов	100
из них: горюче-смазочных материалов	101
Финансовое обеспечение скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи	утверждено	102
	фактически оплачено	103
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи - всего	104
из них: Оплата труда с начислениями	105
Медикаменты и перевязочные средства	106
Продукты питания	107
Мягкий инвентарь	108
Прочие расходы	109
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	110
в том числе: услуги связи	111
транспортные услуги	112
коммунальные услуги	113
арендная плата за пользование имуществом	114
работы и услуги по содержанию имущества	115
прочие работы и услуги	116
увеличение стоимости основных средств	117
из них: медицинского оборудования	118
медицинского инструментария	119
увеличение стоимости материальных запасов	120
из них: горюче-смазочных материалов	121
Финансовое обеспечение амбулаторной медицинской помощи	утверждено	122
	фактически оплачено	123
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание амбулаторной медицинской помощи - всего	124
из них: Оплата труда с начислениями	125
Медикаменты и перевязочные средства	126
Продукты питания	127
Мягкий инвентарь	128
Прочие расходы	129
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	130
в том числе: услуги связи	131
транспортные услуги	132
коммунальные услуги	133
арендная плата за пользование имуществом	134
работы и услуги по содержанию имущества	135
прочие работы и услуги	136
увеличение стоимости основных средств	137
из них: медицинского оборудования	138
медицинского инструментария	139
увеличение стоимости материальных запасов	140
из них: горюче-смазочных материалов	141
Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров	утверждено	142
	фактически оплачено	143
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров, - всего	144
из них: Оплата труда с начислениями	145
Медикаменты и перевязочные средства	146
Продукты питания	147
Мягкий инвентарь	148
Прочие расходы	149
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	150
в том числе: услуги связи	151
транспортные услуги	152
коммунальные услуги	153
арендная плата за пользование имуществом	154
работы и услуги по содержанию имущества	155
прочие работы и услуги	156
увеличение стоимости основных средств	157
из них: медицинского оборудования	158
медицинского инструментария	159
увеличение стоимости материальных запасов	160
из них: горюче-смазочных материалов	161
Финансовое обеспечение санаторно-курортной медицинской помощи	утверждено	162
	фактически оплачено	163
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание санаторно-курортной медицинской помощи - всего	164
из них: Оплата труда с начислениями	165
Медикаменты и перевязочные средства	166
Продукты питания	167
Мягкий инвентарь	168
Прочие расходы	169
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС	170
в том числе: услуги связи	171
транспортные услуги	172
коммунальные услуги	173
арендная плата за пользование имуществом	174
работы и услуги по содержанию имущества	175
прочие работы и услуги	176
увеличение стоимости основных средств	177
из них: медицинского оборудования	178
медицинского инструментария	179
увеличение стоимости материальных запасов	180
из них: горюче-смазочных материалов	181
Сумма средств по счетам, не принятым к оплате по результатам МЭК и МЭЭ, - всего:	182
в том числе: по результатам МЭК	183
по результатам МЭЭ	184
Удержано средств по результатам ЭКМП	185

Таблица 3. Стоимость нозологий по федеральному стандарту
за законченный случай лечения
Лечебно-профилактическое учреждение ________________ (юридическое лицо)

Наименование классов по МКБ (в т.ч. заболевания)

Код по МКБ-10

N строки

Численность пролеченных граждан, человек

Виды медицинской помощи

Стационарная помощь

В том числе:

Скорая помощь

Скорая специализированная помощь

Амбулаторная помощь

Дневной стационар

Санаторно-курортная помощь

Высокотехнологичная помощь

Специализированная стационарная помощь

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Кол-во единиц учета

Сумма (тыс. руб.)

Стоимость случая (руб.)

Классы - всего

A00Z99

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

A00B99

Новообразования

C00D48

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

D50D89

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

E00E90

Психические расстройства и расстройства поведения

F00F99

Болезни нервной системы

G00G99

Болезни глаза и его придаточного аппарата

H00H59

Болезни уха и сосцевидного отростка

H60H95

Болезни системы кровообращения, в том числе:

I00I99

ишемическая болезнь сердца

I20I25

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

I10I15

Болезни органов дыхания

J00J99

Болезни органов пищеварения

K00K93

Болезни кожи и подкожной клетчатки

L00L99

Болезни костномышечной системы и соединительной ткани

M00M99

Болезни мочеполовой системы

N00N99

Беременность, роды и послеродовой период

O00O99

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

P00P96

Врожденные аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения

Q00Q99

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

R00R99

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

S00T98

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)
________________________________
           (подпись)
"___" __________________ 200_ г.
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)