Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 70 Заявление
Заявление о согласии на обработку персональных данных
В комитет по здравоохранению
Ленинградской области
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я,
---------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие комитету по здравоохранению ленинградской области, Центру
госпитализации на обработку и использование данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
1. Дата рождения
---------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
2. Пол
-------------------------------------------------------------------
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
---------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес)
5. Адрес фактического проживания
---------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при
наличии)
--------------------------------------------------------------------------
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
--------------------------------------------------------------------------
8. Сведения о законном представителе
--------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
--------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя
---------------------------------
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
--------------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
--------------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)Примечание:
пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена). (нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна). (нужное
подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись
------------------------------
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы зарегистрированы
---------------------------------
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
-------------------------- ------------------------
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента
---------------------------------------
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
-------------------------- ------------------------
(дата приема заявления) (подпись специалиста)