Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 70 Выписка
Выписка
Выписка из для направления на предоставление ----------------------------------------------- (указать наименование первичной медицинской документации) высокотехнологичной медицинской помощи " " 20 г. --------------------- ------ --- --------- Гражданин (ка) (Ф.И.О.полностью): --------------------------------------------------------------------------- Возраст гражданина ------------------------------------------------------- Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении: --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Основной диагноз: --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Код по МКБ-10: ------------------------------------------------------------ Рекомендации о необходимости направления в медицинское учреждение для оказания ВМП: ----------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Результаты проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания: ------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Заключение специалиста-эксперта с указанием кода предполагаемого вида ВМП и наименования учреждения: ----------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Руководитель (подпись) --------------------------------------- (печать учреждения)