Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 70 Протокол
Протокол решения Отборочной комиссии
Комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору
больных для направления на оказание ВМП в составе:
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Действующая на основании приказа комитета по здравоохранению
Ленинградской области от N
------------------- --------------------------
Пришла к заключению:
1. Направить для оказания ВМП в ФМУ следующих граждан:
| N
п/п | Фамилия, имя,
отчество
пациента
(полностью) | Дата
рождения:
число,
месяц, год
свидетельст-
во о
рождении
несовершен-
нолетнего. | Паспортные данные:
серия, номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования одного из
родителей или
законного
представителя (для
детей). | Домашний
адрес: индекс,
область,
населенный
пункт, улица,
дом, квартира,
телефон | Код диагноза
по МКБ-10 (не
менее трех
знаков) | Код
профиля
ВМП | Код
вида
ВМП | Наименование учреждения,
участвующего в выполнении
Государственного задания по
профилю заболевания
больного, в которое
направляется больной в счет
плановых объемов ВМП в
рамках утвержденного
Государственного задания | Решение
комиссии: |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
2. Направить для оказания ВМП в государственные учреждения
здравоохранения Ленинградской области следующих граждан:
| N
п/п | Фамилия, имя,
отчество
пациента
(полностью) | Дата
рождения:
число, месяц,
год
свидетельство
о рождении
несовершенно-
летнего. | Паспортные данные:
серия, номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования одного
из родителей или
законного
представителя (для
детей). | Домашний адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт, улица,
дом, квартира,
телефон | Код диагноза
по МКБ-10
(не менее
трех знаков) | Код
профиля
ВМП | Код
вида
ВМП | Наименование учреждения,
участвующего в выполнении
Государственного задания по
профилю заболевания
больного, в которое
направляется больной в счет
плановых объемов ВМП в
рамках утвержденного
Государственного задания | Решение
комиссии: |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
3. Направить на проведение дообследования следующих граждан:
| N
п/п | Фамилия, имя,
отчество
пациента
(полностью) | Дата
рождения:
число, месяц,
год
свидетельство
о рождении
несовершенно-
летнего. | Паспортные данные:
серия, номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования одного
из родителей или
законного
представителя (для
детей). | Домашний адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт, улица,
дом, квартира,
телефон | Код диагноза
по МКБ-10
(не менее
трех знаков) | Код
профиля
ВМП | Код
вида
ВМП | Наименование учреждения,
участвующего в выполнении
Государственного задания по
профилю заболевания
больного, в которое
направляется больной в счет
плановых объемов ВМП в
рамках утвержденного
Государственного задания | Решение
комиссии: |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной
медицинской помощи следующим гражданам:
| N
п/п | Фамилия, имя,
отчество
пациента
(полностью) | Дата
рождения:
число, месяц,
год
свидетельство
о рождении
несовершенно-
летнего. | Паспортные данные:
серия, номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования одного
из родителей или
законного
представителя (для
детей). | Домашний адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт, улица,
дом, квартира,
телефон | Код диагноза
по МКБ-10
(не менее
трех знаков) | Код
профиля
ВМП | Код
вида
ВМП | Наименование учреждения,
участвующего в выполнении
Государственного задания по
профилю заболевания
больного, в которое
направляется больной в счет
плановых объемов ВМП в
рамках утвержденного
Государственного задания | Решение
комиссии: |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
Члены комиссии: 1.
-------------------------------------
2.
-------------------------------------
3.
-------------------------------------