Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 70 Анкета
Анкета для оценки качества полученной государственной услуги
1. (Ф.И.О.) ----------------------------------------------------------------------- 2. Возраст ------------------------------------------------------- 3. Домашний адрес ------------------------------------------------------- 4. Наименование учреждения, где оказывалась ВМП -------------------------------------------------------------------------- 5. Дата госпитализации: с "__"_____ 201__ г. по "___"_____ 201__ г. 6. Результат проведенного лечения (нужное подчеркнуть): - улучшение - ухудшение - без перемен - ВМП не оказана 7. В случае если ВМП была не оказана указать причину -------------------------------------------------------------------------- 8. Отношение медицинского персонала учреждения первичного звена здравоохранения (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - другое ___________________________(указать) 9. Отношение сотрудников Центра госпитализации в период получения государственной услуги (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - другое ______________________(указать) 10. Отношение сотрудников комитета по здравоохранению (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - не обращался - другое______________________(указать) 11. Отношение медицинского персонала учреждения здравоохранения, оказавшего ВМП (нужное подчеркнуть): - внимательное - не очень внимательное - другое ______________________(указать) 12. Удовлетворены ли Вы качеством оказанной медицинской помощи (нужное подчеркнуть): - да - нет - затрудняюсь ответить 13. Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при получении ВМП: - да - нет 14. Ваши предложения по улучшению качества оказания государственной услуги "Направление на предоставление гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, высокотехнологичной медицинской помощи" -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------