Приложение к Приказу от 20.07.2010 г № 70 Анкета

Анкета по оценке улучшения качества жизни после оказанной ВМП

15.                                                            (Ф.И.О.)
-----------------------------------------------------------------------
16. Возраст
-------------------------------------------------------
17. Домашний адрес
-------------------------------------------------------
18. Наименование учреждения, где оказывалась ВМП


---------------------------------------------------------------------------
19. Дата госпитализации: с "__"_____ 201__ г. по "___"_____ 201__ г.

20. Результат проведенного лечения (нужное подчеркнуть):
- полное выздоровление
- частичная потеря трудоспособности
- перевод на инвалидность
- без изменений
- ухудшение
- другое _________________________________ (указать)