Приложение к Приказу от 08.09.2010 г № 66 Положение

N _______________________
  (регистрационный номер)
"____"___________________ 2010 г.
(дата регистрации заявки)
    (Заполняется лицом,
уполномоченным организатором)
                                  ЗАЯВКА
          НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ПРОЕКТОВ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ
           ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТАБАКОКУРЕНИЯ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Наименование Проекта ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Направления и цели Проекта _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. География Проекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Срок реализации Проекта, в том числе дата начала  и  окончания   Проекта
(этапов Проекта) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Общий бюджет Проекта, в том числе размер привлекаемых средств __________
___________________________________________________________________________
6. Наименование организации _______________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Организационно-правовая форма (для юридических лиц) ____________________
___________________________________________________________________________
8. Почтовый адрес, телефон, факс, электронная почта _______________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес фактического местонахождения,  телефон,  факс,  электронная  почта
___________________________________________________________________________
10. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя ________________________
___________________________________________________________________________
11.  Перечень  успешно  реализованных   и   текущих   проектов,   программ,
мероприятий за последний год ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Дополнительная информация _____________________________________________
___________________________________________________________________________
                                         ______________ Ф.И.О. руководителя
                                                М.П.