Приложение к Приказу от 22.02.2011 г № 11 Форма

                                                     Вице-губернатору
                                               Ленинградской области -
                                               председателю комитета по
                                               агропромышленному и
                                               рыбохозяйственному комплексу
                                               Яхнюку С.В. ________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                               ____________________________
                                                       (адрес)
Исх. N _____________ от ______________

                                 Заявление
                      о перечислении целевых средств
____________________________________________________ ИНН/КПП
           (наименование организации)
просит перечислить субсидии на  компенсацию  части  затрат  на  страхование
урожая сельскохозяйственных культур из ________________ бюджета за 20___ г.
в сумме _______________________ рублей ____________________________________
на расчетный счет страховой организации по платежным реквизитам:
Наименование страховой организации:
ИНН/КПП
р/с
Наименование кредитной организации (банка)
к/с
БИК
Приложения:
    1. Справка о размере целевых средств
    2. Копия платежного поручения на оплату страховой премии
    3. Копия договора страхования
    4. Копия заявления на страхование
    5. Выписка из отчета о платежеспособности страховой организации
Руководитель организации ___________________ _____________________________
                               (подпись)                   (ФИО)
                      МП
Дата