Приложение к Приказу от 30.05.2011 г № 13 Порядок
Направление для проведения пренательной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в 1-м триместре
Код крови
| | Дата забора крови
|
| | число
| месяц
| год
|
| | время ____
| час ____
| мин. _____
|
Район
| | Женская
консультация N
| | Участок N
| |
Фамилия, имя, отчество
беременной
| |
| | (разборчиво, печатными буквами)
|
Дата рождения
| | | | | | | Домашний адрес, тел.
| |
Первый день последней менструации Дата зачатия:
|
| | | | | | | |
| | | | | | | |
число месяц год
| число
| месяц
| год
| |
Продолжительность менструального цикла в течение года перед наступлением
беременности в днях (от первого дня одной менструации до первого дня
следующей) -
|
СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ
|
ВОЗРАСТ
| | лет
| | НАЛИЧИЕ ДИАБЕТА (ДА,
НЕТ)
| |
ВЕС
| | кг
| | НАЛИЧИЕ ЭКО (ДА, НЕТ)
| |
КУРЕНИЕ (ДА,
НЕТ)
| | | | РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА
С ХРОМОСОМНЫМ
ЗАБОЛЕВАНИЕМ
В АНАМНЕЗЕ
| |
ЭТНИЧЕСКАЯ
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ
| | европейская
| | | |
| | азиатская
| | | |
| | африканская
| | | |
ДАННЫЕ УЗИ
Точная дата
проведения УЗИ,
название УЗ
сканера
| | Допустимые
размеры
| | Толщина
воротникового
пространства
(ТВП)
| | мм
| Допустимые
пределы
0,1-2,4
|
Копчико-теменной
размер (КТР)
| | мм
| 45-84
| | Количество
плодов
| | |
Бипариетальный
размер (БПР)
| | мм
| 26-52
| | Срок
беременности по УЗИ
| Недель
| Дней
|
| | |
Фамилия И.О. врача, проводившего УЗИ, (разборчиво) ________________________
Направляющее учреждение ___________________________________________________
Направляющий врач ________________________________ Конт. тел. _____________
БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В 11-13 НЕДЕЛЬ 6 ДНЕЙ
Дата и время сдачи крови: число ______ месяц _____________ год ____________
N пробирки ____________
Наименование учреждения ______________________________________
Дата направления ___________ Подпись _____________ Печать врача