Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 24 Административный регламент

                                  ВЫПИСКА
из  ___________________________ (указать наименование первичной медицинской
   документации) для направления на предоставление высокотехнологичной
                            медицинской помощи
                                             "__" _________________ 20__ г.
Гражданин(ка) (Ф.И.О. полностью):
___________________________________________________________________________
Возраст гражданина ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья, проведенном обследовании и лечении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10: ____________________________________
Рекомендации  о  необходимости  направления  в  медицинское  учреждение для
оказания ВМП:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты  проведенных  клинико-диагностических  обследований  по  профилю
заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключения специалиста-эксперта с указанием кода предполагаемого вида ВМП и
наименования  учреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель ____________________________________
                          (подпись)
(печать учреждения)