Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 24 Административный регламент
ПРОТОКОЛ
РЕШЕНИЯ ОТБОРОЧНОЙ КОМИССИИ
Комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору
больных для направления на оказание ВМП в составе:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующая на основании комитета по здравоохранению Ленинградской
области от __________ N ____
Пришла к заключению:
1. Направить для оказания ВМП в ФМУ следующих граждан:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
пациента
(полностью) |
Дата
рождения:
число,
месяц,
год,
свидетельство
о
рождении
несовершеннолетнего |
Паспортные
данные: серия,
номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования
одного из
родителей или
законного
представителя
(для детей) |
Домашний
адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт,
улица,
дом,
квартира,
телефон |
Код
диагноза
по
МКБ-10
(не
менее
трех
знаков) |
Код
профиля
ВМП |
Код
вида
ВМП |
Наименование учреждения, участвующего
в выполнении
государственного
задания по профилю
заболевания больного, в которое
направляется больной в счет плановых
объемов ВМП в рамках утвержденного
государственного
задания |
Решение
комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Направить для оказания ВМП в государственные учреждения
здравоохранения Ленинградской области следующих граждан:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
пациента
(полностью) |
Дата
рождения:
число,
месяц,
год,
свидетельство
о
рождении
несовершеннолетнего |
Паспортные
данные: серия,
номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования
одного из
родителей или
законного
представителя
(для детей) |
Домашний
адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт,
улица,
дом,
квартира,
телефон |
Код
диагноза
по
МКБ-10
(не
менее
трех
знаков) |
Код
профиля
ВМП |
Код
вида
ВМП |
Наименование учреждения, участвующего
в выполнении
государственного
задания по профилю
заболевания больного, в которое
направляется больной в счет плановых
объемов ВМП в рамках утвержденного
государственного
задания |
Решение
комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Направить на проведение дообследования следующих граждан:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
пациента
(полностью) |
Дата
рождения:
число,
месяц,
год,
свидетельство
о
рождении
несовершеннолетнего |
Паспортные
данные: серия,
номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования
одного из
родителей или
законного
представителя
(для детей) |
Домашний
адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт,
улица,
дом,
квартира,
телефон |
Код
диагноза
по
МКБ-10
(не
менее
трех
знаков) |
Код
профиля
ВМП |
Код
вида
ВМП |
Наименование
учреждения, в
которое
направляется
больной для
дообследования |
Объем
обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Отказать в направлении на предоставление высокотехнологичной
медицинской помощи следующим гражданам:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
пациента
(полностью) |
Дата
рождения:
число,
месяц,
год,
свидетельство
о
рождении
несовершеннолетнего |
Паспортные
данные: серия,
номер (кем и
где выдан) или
свидетельство
обязательного
пенсионного
страхования
одного из
родителей или
законного
представителя
(для детей) |
Домашний
адрес:
индекс,
область,
населенный
пункт,
улица,
дом,
квартира,
телефон |
Код
диагноза
по
МКБ-10
(не
менее
трех
знаков) |
Код
профиля
ВМП |
Код
вида
ВМП |
Причины
отказа в
направлении на
ВМП |
Наименование ГУЗ
ЛО в случае
принятия решения о
направлении
гражданина для
оказания
специализированной
медицинской помощи
в государственное
учреждение
здравоохранении
Ленинградской
области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Члены комиссии: 1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________