Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 24 Административный регламент

                                               В комитет по здравоохранению
                                                      Ленинградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, e-mail)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность)
    Прошу    рассмотреть   вопрос   о   направлении   меня   для   оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
    Социальная группа: (нужное подчеркнуть)
    1 - Дошкольник
    2 - Школьник
    3 - Студент (аспирант)
    4 - Работающий
    5 - Неработающий
    6 - Пенсионер
    7 - Военнослужащий
Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
                                 телефон)
___________________________________________________________________________
     (наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность)
"___" _____________ 20__ г.                ______________________
      (дата)                                       (подпись)