Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 19

В департамент государственного лицензирования
комитета экономического развития
и инвестиционной деятельности
Ленинградской области
_____________________________________________
191311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___
о выдаче лицензии от индивидуального предпринимателя
Вид деятельности: заготовка, переработка и реализация лома цветных и черных
металлов
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ___________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Главный бухгалтер: ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Место нахождения: _________________________________________________________
(регистрация)
Почтовый адрес (для пересылки корреспонденции): ___________________________
___________________________________________________________________________
Адрес офиса: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон организации: ____________________________ Факс: ___________________

ОГРН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

ОКПО

Банковские реквизиты:
наименование банка ________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

корреспондентский     ┌─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

БИК

Место(а) нахождения обособленных подразделений (адрес): ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер: ________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя: ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность (реквизиты): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: "__" ______________ 201_ года
_____________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты: ________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: "__" _________ 201_ года