Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 19

                                     В комитет экономического развития
                                       и инвестиционной деятельности
                                           Ленинградской области
                               191311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3
                                ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
                о переоформлении документа, подтверждающего
                   наличие лицензии ЦМЛ (ЧМЛ)/_________
    Основание для переоформления (ненужное зачеркнуть):
    * изменение наименования юридического лица;
    * изменение места нахождения юридического лица;
    * изменение количества обособленных подразделений;
    * сокращение количества обособленных подразделений;
    * продление срока действия лицензии;
    * изменение параметров хозяйственной деятельности;
    * невозможность  использования  документа  в  связи  с  его  порчей или
утратой.
    Организационно-правовая форма лицензиата:
    старая ________________________________________________________________
    новая _________________________________________________________________
    Наименование лицензиата:
    старое ________________________________________________________________
    новое _________________________________________________________________
    Место нахождения лицензиата:
    старое ________________________________________________________________
    новое ______________________
    Места осуществления хозяйственной деятельности (новые): _______________
___________________________________________________________________________
    Обособленные подразделения, на которых деятельность не осуществляется:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Параметры хозяйственной деятельности:
    старые ________________________________________________________________
    новые _________________________________________________________________
    Срок действия лицензии ________________________________________________
    Дата  наступления  обстоятельств,  повлекших  за  собой  переоформление
документа, подтверждающего наличие лицензии: "__" ____________ 201_ г.
    Дата подачи заявления "__" ____________ 201_ г.
Руководитель
организации _______________________________________________________________
                            (подпись, фамилия, имя, отчество)
Главный
бухгалтер _________________________________________________________________
                            (подпись, фамилия, имя, отчество)
    М.П.
    Ф.И.О.  доверенного  лица,  подающего  заявление  (реквизиты документа,
удостоверяющего личность доверенного лица): _______________________________
    Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:
"__" _____________ 201_ г.