Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 12
В комитет экономического
развития и инвестиционной деятельности
Ленинградской области
--------------------------------------------
191311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
о выдаче лицензии от юридического лица
Вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции
Организационно-правовая форма и наименование юридического лица: ___________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Главный бухгалтер: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Место нахождения: _________________________________________________________
(из Устава)
Почтовый адрес: (для пересылки корреспонденции) ___________________________
___________________________________________________________________________
Система налогообложения: __________________________________________________
(общая, упрощенная, единый налог на вмененный доход)
Телефон организации: _____________________ Факс: __________________________
e-mail: ___________________________________________________________________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ | | ОКПО |
Банковские реквизиты:
наименование банка ________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ | |
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ | |
Прошу включить в приложение к
лицензии следующие объекты (адрес):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия лицензии ____________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Главный бухгалтер: ________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность: (реквизиты) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: "____" ________________________ 201__ года
____________________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: "____" _______________________ 201__ года
К заявлению прилагаются:
Опись документов (приложение 2)
Характеристика объекта (приложение 3)