Приложение к Приказу от 01.07.2011 г № 12

                               В   комитет   экономического   развития    и
                               инвестиционной  деятельности   Ленинградской
                               области
                               193311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3
                              ЗАЯВЛЕНИЕ N ___
                о переоформлении документа, подтверждающего
                    наличие лицензии РАП/______-47-000
Основание для переоформления (ненужное зачеркнуть):
- изменение наименования юридического лица;
- изменение места нахождения юридического лица;
- изменение количества обособленных подразделений;
- сокращение количества обособленных подразделений;
- продление срока действия лицензии;
- изменение параметров хозяйственной деятельности;
- невозможность использования документа, в связи с его порчей или утратой.
Организационно-правовая форма лицензиата:
старая ____________________________________________________________________
новая _____________________________________________________________________
Наименование лицензиата:
старое ____________________________________________________________________
новое _____________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата:
старое ____________________________________________________________________
новое _____________________________________________________________________
Места осуществления хозяйственной деятельности (новые):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обособленные подразделения, на которых деятельность не осуществляется:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Параметры хозяйственной деятельности:
старые ____________________________________________________________________
новые _____________________________________________________________________
Срок действия лицензии ____________________________________________________
Дата   наступления   обстоятельств,   повлекших   за  собой  переоформление
документа, подтверждающего наличие лицензии: "___" ____________ 201__ года
Дата подачи заявления: "___" ____________ 201__ года
Руководитель
организации _______________________________________________________________
                          (подпись, фамилия, имя, отчество)
Главный
бухгалтер _________________________________________________________________
                          (подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.
    Ф.И.О. доверенного лица, подающего заявление (реквизиты документа,
                удостоверяющего личность доверенного лица):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:
"___" ______________ 201__ г.   ___________________________________________
К заявлению прилагаются:
Опись документов (приложение N 2)
Характеристика объекта (приложение N 3)