Приложение к Приказу от 24.08.2011 г № 73 Административный регламент

                                 __________________________________________
                                    наименование аттестационной комиссии
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                             фамилия, имя, отчество
                                 __________________________________________
                                           (должность, место работы)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу аттестовать меня в 20__ на ______________________________________
квалификационную категорию по должности (должностям) _____________________.
    В  настоящее время (имею _____________ квалификационную категорию, срок
ее  действия  до ______________) либо (квалификационной категории не имею).
Основанием   для  аттестации  на  указанную  в  заявлении  квалификационную
категорию  считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям,
предъявляемым к квалификационной категории <3>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сообщаю о себе следующие сведения:
образование  (когда  и  какое  образовательное учреждение профессионального
образования окончил, полученная специальность и квалификация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) ___________ лет,
в данной должности _________ лет; в данном учреждении ___________ лет.
    Имею следующие награды, звания, ученую степень, учебное звание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения о повышении квалификации _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Аттестацию  на  заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем
присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
    С  порядком  аттестации  педагогических  работников  государственных  и
муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
"__" ____________ 20__ года                                         Подпись
Телефон дом. _________________                      сл. ___________________
--------------------------------
<3> Сведения о результатах работы могут являться приложениями к заявлению.