Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 14-П План
Форма направления на плановое серологическое обследование медицинских работников ≪*> ______________ района (города) для изучения коллективного иммунитета к вирусному гепатиту b в 2012 году
| N п/п | Ф.И.О. обследуемого | Возраст обследуемого | Дата забора крови | Вирусный гепатит В | ||
| Дата последней прививки | Результат исследования | |||||
| 1 | ||||||
| 2 |
Ф.И.О. и роспись лица, производившего забор крови и заполнение направления ______________________________ --------------------------------
<*> Указать название населенного пункта.
<**> Указать количество полных лет. Направление заполняется в 2-х экземплярах (представить на бумажном и электронном носителе).