Приложение к Приказу от 03.02.2012 г № 1 Административный регламент
Руководителю
государственного автономного учреждения
"Управление государственной экспертизы
Ленинградской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки достоверности определения
сметной стоимости объекта капитального строительства,
финансируемого с привлечением средств областного бюджета
Ленинградской области
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявитель: │
│(заполняется в случае, │
│если заявитель не является │
│застройщиком или техническим │
│заказчиком │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Застройщик │
│или технический заказчик: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Прошу провести проверку достоверности определения сметной стоимости│
│объекта капитального строительства: │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование объекта капитального строительства, проектная и сметная │
│ документация которого представляется для проведения проверки │
│ достоверности определения сметной стоимости) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│по адресу: ______________________________________________________________│
│ (указывается почтовый или строительный адрес объекта │
│ капитального строительства) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│основные технико-экономические характеристики: │
│_________________________________________________________________________│
│ (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная │
│ мощность и т.п.) │
│_________________________________________________________________________│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Проектная документация │
│подготовлена: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Свидетельство о допуске к выполнению работ по подготовке проектной│
│документации объектов капитального строительства N _____ от "__" ________│
│20__ года выдано: │
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство │
│ о допуске, адреса места нахождения, сайта в сети Интернет, │
│ электронной почты, номер телефона/факса) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Инженерные изыскания │
│выполнены: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Свидетельство о допуске к выполнению инженерных изысканий N _____________│
│от "__" _________ 20__ года выдано: │
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство │
│ о допуске, адреса места нахождения, сайта в сети Интернет, │
│ электронной почты, номер телефона/факса) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Положительное заключение государственной экспертизы проектной│
│документации и(или) инженерных изысканий N __________ от "__" ___________│
│20__ года │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Финансирование объекта капитального строительства планируется с│
│привлечением средств │
│(ненужное зачеркнуть): │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│федерального бюджета, │
│областного бюджета Ленинградской области, │
│местного бюджета муниципального образования _____________________________│
│ (наименование муниципального образования)│
│из иных источников ______________________________________________________│
│ (указать, из каких источников) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Заявленная сметная стоимость: ___________________________________________│
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение:
Опись документов, представляемых для проведения проверки достоверности
определения сметной стоимости, на ____ листах.
___________________________________ ___________ _________________________
(должность - для юридического лица) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.