Приложение к Приказу от 23.04.2012 г № 8

В департамент государственного лицензирования
комитета экономического развития
и инвестиционной деятельности
Ленинградской области
---------------------------------------------
191311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
о предоставлении лицензии от индивидуального предпринимателя
Вид деятельности: заготовка, хранение, переработка и реализация лома
черных металлов, цветных металлов
Вид работ: заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных
металлов
заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных
металлов
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность: _______________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: _________________ адрес электронной почты: _______________________

ОГРН

Свидетельство о государственной регистрации _______________________________
(серия, номер, дата регистрации)
Орган, осуществивший государственную регистрацию __________________________
___________________________________________________________________________
(название, адрес места нахождения)

ИНН

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________
(серия, номер, дата постановки)
Наименование налогового органа ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Индивидуальный предприниматель ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность (реквизиты): _________________________________________________
Дата подачи заявления: "__" ______________ 201__ года
____________________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты: ________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: "__" ___________________ 201__ года