Приложение к Приказу от 23.04.2012 г № 8
В комитет экономического развития
и инвестиционной деятельности
Ленинградской области
193311, Санкт-Петербург,
ул. Смольного, д. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
о переоформлении лицензии ______/______-47-000
Вид деятельности:
заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных
металлов
Наименование и организационно-правовая форма юридического лица или
индивидуального предпринимателя: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; паспортные данные; телефон)
Адрес места нахождения (жительства): ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ______________ адрес электронной почты: ___________________________
Свидетельство о государственной регистрации _______________________________
(серия, номер, дата регистрации)
Орган, осуществивший государственную регистрацию __________________________
___________________________________________________________________________
(название, адрес места нахождения)
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________
(серия, номер,
дата постановки)
Наименование налогового органа ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Основания переоформления (ненужное зачеркнуть):
- реорганизация юридического лица в форме преобразования;
- изменение наименования юридического лица;
- изменение имени, фамилии индивидуального предпринимателя;
- изменение адреса места нахождения юридического лица;
- изменение адреса места жительства индивидуального предпринимателя;
- изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
- изменение перечня выполняемых работ;
- продление срока действия лицензии;
- невозможность использования документа в связи с его порчей или утратой.
Новые сведения о лицензиате (работах, услугах) и данные подтверждающих
документов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагается опись документов, необходимых для переоформления
лицензии
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель:
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя: ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность (реквизиты): _________________________________________________
_______________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты: ________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: "__" _________ 201_ года