Приложение к Приказу от 23.04.2012 г № 9
В комитет экономического развития и
инвестиционной деятельности
Ленинградской области
--------------------------------------------
191311, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
о выдаче лицензии от юридического лица
Вид деятельности: розничная продажа алкогольной продукции
Организационно-правовая форма и наименование юридического лица:
___________________________________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)
Место нахождения: _________________________________________________________
(из Устава)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Телефон организации: _________________ адрес эл. почты ____________________
Банковские реквизиты:
наименование банка ________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ | |
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ | |
Адреса мест нахождения обособленных подразделений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок действия лицензии ____________________________________________________
Руководитель организации: _________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Представитель или доверенное лицо заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)
Доверенность: (реквизиты) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата подачи заявления: "____" ________________________ 201__ года
____________________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты:
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего документы)
Дата регистрации заявления: "____" _______________________ 201__ года
К заявлению прилагаются:
Опись документов (приложение 1)
Характеристика объекта (приложение 2)