Приложение к Приказу от 23.05.2012 г № 06

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении бесплатной путевки в _______ году
                                                      Председателю комитета
                                             по социальной защите населения
                                             _______________________ района
                                             от ___________________________
                                                (Ф.И.О. родителя (законного
                                                   представителя) ребенка)
Я, _______________________________________________________________________,
            (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
____________________________ серия _________________ N ____________________
                 (вид документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
                         выдан (кем, дата выдачи)
прошу предоставить путевку ребенку (детям)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)
Путевку в ________________________________________________________________,
             (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
в _________________________________________________________________________
                  (период отдыха и оздоровления ребенка)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________ ____________________ л.
2. ____________________ ____________________ л.
3. ____________________ ____________________ л.
4. ____________________ ____________________ л.
5. ____________________ ____________________ л.
__________________________  _______________________________________________
   дата подачи заявления       подпись родителя (законного представителя)
__________________________  _______________________________________________
 (дата принятия заявления)      (подпись специалиста органа социальной
                                защиты населения, принявшего заявление)