Приложение к Приказу от 01.06.2012 г № 10

                             КОНКУРСНАЯ ЗАЯВКА
                          для участия в конкурсе
                    "Лучший в малом и среднем бизнесе"
       в номинации _________________________________________________
1.  Наименование  Участника  Конкурса  (с указанием организационно-правовой
формы) ____________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество руководителя Участника Конкурса _________________
___________________________________________________________________________
        (контактная информация - почтовый адрес Участника Конкурса,
                          телефон, факс, e-mail)
3. Год основания Участника Конкурса _______________________________________
4. Сфера деятельности Участника Конкурса __________________________________
5.  Наименование  основных  видов выпускаемой Участником Конкурса продукции
(товаров, услуг) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основной потребитель выпускаемой Участником Конкурса продукции (товаров,
услуг) ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Среднегодовая численность работающих ___________________________________
8. Количество вновь созданных рабочих мест за 9 месяцев 2012 года _________
9. Минимальная и средняя заработная плата работников ______________________
10.  Динамика  основных  экономических  показателей  деятельности Участника
Конкурса в сопоставимых ценах:

Экономические показатели	2010 год	2011 год	2012 год
Объем выручки от реализации продукции (товаров, услуг) без учета НДС (тыс. руб.) Чистая прибыль (тыс. руб.) Объем привлеченных инвестиций в бизнес (тыс. руб.) Объем собственных средств, вложенных в развитие своего бизнеса (тыс. руб.)

11.  Сумма  уплаченных  налогов  (в  том числе в муниципальный, областной и
федеральный бюджеты) за 2011 год и за 9 месяцев 2012 года _________________
___________________________________________________________________________
12.  Задолженность  Участника  Конкурса по уплате налоговых платежей (в том
числе в муниципальный, областной и федеральный бюджеты) ___________________
___________________________________________________________________________
13. Участие в общественной и благотворительной деятельности (форма и размер
участия) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. История успеха Участника Конкурса
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.   Дополнительная   информация   об   Участнике   Конкурса  (оформляется
приложением к анкете в произвольной форме).
Подпись представителя Участника Конкурса _________________/_______________/
Дата заполнения заявки "____" _________________ 2012 года