Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1344 Административный регламент

Главе администрации МО
"Кингисеппский муниципальный район"
Ленинградской области
Гешеле В.Э.
От ____________________________________
     (ФИО, год рождения, место рожд.,
_______________________________________
    наименование юр. лица, ИНН, ОГРН)
паспорт: серия ___________ N __________
выдан кем и когда _____________________
_______________________________________
_______________________________________
зарегистрированная(ый) по адресу:
_______________________________________
тел. __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить  земельный  участок  площадью  __________  кв.  м,
расположенный по адресу: Ленинградская область, Кингисеппский муниципальный
район, ____________________________________ городское (сельское) поселение,
___________________________ ул. ________________, д. ________ с разрешенным
использованием - __________________________________________________________
под принадлежащим на праве собственности - ________________________________
___________________________________________________________________________
согласно __________________________________________________________________
в аренду сроком на ________________.
Прилагаю документы:
______________   _____________________
      Дата               подпись