Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 71-ПГ

(Форма)
                                          В комитет экономического развития
                                          и инвестиционной деятельности
                                          Ленинградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                на участие в конкурсе на соискание награды
                     Губернатора Ленинградской области
              "За достижения в области прикладной астрономии"
    Прошу  принять к рассмотрению заявку на участие в конкурсе на соискание
награды   Губернатора   Ленинградской  области  "За  достижения  в  области
прикладной астрономии"
___________________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество соискателя награды)
Дата рождения _____________________________________________________________
Место работы (с указанием адреса организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Занимаемая должность ______________________________________________________
Ученая степень/дата присуждения ___________________________________________
Учение звание/дата присвоения _____________________________________________
Адрес проживания, номер мобильного телефона, адрес электронной почты:
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Паспорт ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
    С  условиями  конкурса  на  соискание награды Губернатора Ленинградской
области   "За   достижения   в   области  прикладной  астрономии"  согласен
(согласна).
    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ года       _________       ______________________
                                     (подпись)         (фамилия, инициалы)