Приложение к Постановлению от 13.08.2012 г № 329

Главе администрации
муниципального образования
"Город Пикалево" Бокситогорского
района Ленинградской области
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление в безвозмездное срочное
пользование земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица в соответствии
с учредительными документами)

Адрес Заявителя:

______________________________________

    (местонахождение в соответствии
с учредительными документами)
Телефоны: ___________________________ Раб./факс: __________________________

ОГРН:

ИНН/КПП:

Прошу(сим)  Вас  предоставить  в  постоянное  (бессрочное)  пользование
земельный участок
Общей площадью: ___________________________________________________________
Кадастровый номер: ________________________________________________________
расположенный по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Категория земельного участка: _____________________________________________
разрешенное использование:
В случае если Заявление подано по доверенности:
От имени (Ф.И.О./Наименование):
Действует (Ф.И.О.): _______________________________________________________
По доверенности N: _______________________ от _____________________________
удостоверенной: ___________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, выдавшего                (подпись
доверенность)                    доверенного лица)
На земельном участке имеется объект недвижимости:
Наименование объекта, его технические характеристики: _____________________
Основание возникновения права собственности на объект недвижимости ________
у Заявителя: ______________________________________________________________
(основание приобретения права собственности, реквизиты документов
о приобретении права собственности на объекты недвижимости)
___________________________________   ___________   _______________________
(Ф.И.О. руководителя юр. лица,      (подпись)     (расшифровка подписи)
должность)
М.П.