Приложение к Постановлению от 17.01.2013 г № 01-П План
| N п/п | Ф.И.О. обследуемого | Возраст обследуемого | корь | паротит | краснуха | |||
| Сведения о прививках | Результат исследования | Сведения о прививках | Результат исследования | Сведения о прививках | Результат исследования | |||
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
Ф.И.О.и роспись лица,
производившего забор крови и заполнение направления ______________
--------------------------------
<*> Указать название населенного пункта.
<**> Указать количество полных лет. Направление заполняется в 2-х экземплярах (представить в бумажном и электронном носителе).