Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6

(оформляется на фирменном бланке)
                Кому:
                                                 Адрес:

                                Уведомление
              лицензиату об отказе в переоформлении лицензии
    Рассмотрев   представленное   Вами   в   Комитет   по   здравоохранению
Ленинградской области (далее - Комитет) заявление о переоформлении лицензии
на ____________________________ деятельность (регистрационный N ___________
от  "___" __________  20___  г.)  и  прилагаемые  к нему документы, проведя
проверку  полноты  и  достоверности  содержащихся  в  указанных заявлении и
документах   сведений,   в   том  числе  проверку  соответствия  лицензиата
лицензионным    требованиям,    на    основании    распоряжения    Комитета
от "___" _______________ 20__ г. N _________, в соответствии с частями 18 и
19   статьи   18   Федерального   закона   от  4  мая  2011 года N 99-ФЗ "О
лицензировании   отдельных   видов   деятельности"   сообщаю  об  отказе  в
переоформлении лицензии по следующим причинам:
    -  наличие  в  предоставленном  заявлении  и(или)  прилагаемых  к  нему
документах недостоверной или искаженной информации:
___________________________________________________________________________
     (указать мотивированное обоснование причин возврата со ссылкой на
              конкретные положения нормативно-правовых актов)
    -  несоответствие  лицензиата лицензионным требованиям, установленное в
ходе проверки:
___________________________________________________________________________
                     (указать реквизиты акта проверки)
_______________________ _________________________ _________________________
     (должность         (подпись уполномоченного   (Ф.И.О. уполномоченного
уполномоченного лица)              лица)                     лица)
Исполнитель (ФИО), Тел.