Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6
Комитет по здравоохранению Ленинградской области
___________________________________________________________________________
__________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения лицензиатом (юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем) лицензионных требований
при осуществлении медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
N _________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________________________; ОГРН/ГРН ___________________.
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________ 20__ г. С __ час. __ мин. Продолжительность ________
"__" _________________ 20__ г. С __ час. __ мин. Продолжительность ________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы) (заполняется при
проведении выездной проверки):
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного
представителя юридического лица, уполномоченного представителя
индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя
саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена
саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки соблюдения лицензионных требований при
осуществлении медицинской деятельности ___лицензиатом выявлены нарушения
обязательных требований___ (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
1. Отсутствие у лицензиата зданий, строений, сооружений и(или)
помещений, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих
установленным требованиям, что является нарушением пп. "а" пункта 4 и
пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
16 апреля 2012 года N 291 (далее - Положение):
1.1. Отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о
регистрации права собственности, договор аренды или иные документы,
подтверждающие законное право пользования зданиями и помещениями,
оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
1.2. Отсутствие зданий, помещений, необходимых для выполнения работ
(услуг), соответствующих установленным требованиям
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2. Отсутствие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на
ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ
(услуг) и зарегистрированных в установленном порядке, что является
нарушением пп. "б" пункта 4 и пункта 5 Положения:
2.1. Отсутствие основания пользования медицинскими изделиями
(оборудованием, аппаратами, приборами, инструментами)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
2.2. Отсутствие медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов,
инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
зарегистрированных в установленном порядке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
3. Отсутствие у руководителя медицинской организации, заместителей
руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной
организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности,
высшего медицинского образования, послевузовского и(или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также
дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье" и стажа
работы по специальности не менее 5 лет, что является нарушением абзаца 1
пп. "в" и пп. "г" пункта 4 и пункта 5 Положения:
3.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на должность
руководителя, заместителей руководителя медицинской организации либо
руководителя структурного подразделения иной организации, ответственных за
осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
3.2. Отсутствие высшего профессионального (медицинского) образования,
послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
3.3. Отсутствие сертификата специалиста
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
3.4. Отсутствие дополнительного профессионального образования и
сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и
общественное здоровье"
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
3.5. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии с записями в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
4. Отсутствие у руководителя структурного подразделения медицинской
организации, осуществляющего медицинскую деятельность, высшего
профессионального образования, послевузовского (для специалистов с
медицинским образованием) и(или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения
и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) и
стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего
медицинского образования, что является нарушением абзаца 3 пп. "в" и пп.
"г" пункта 4 и пункта 5 Положения:
4.1. Отсутствие приказа или иного документа о назначении на должность
руководителя структурного подразделения медицинской организации,
осуществляющего медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
4.2. Отсутствие высшего профессионального образования, послевузовского
(для специалистов с медицинским образованием) и(или) дополнительного
профессионального образования, предусмотренного квалификационными
требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским
образованием в сфере здравоохранения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
4.3. Отсутствие сертификата специалиста (для специалистов с медицинским
образованием)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
4.4. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в
соответствии с записями в трудовой книжке)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
5. Отсутствие у индивидуального предпринимателя высшего медицинского
образования, послевузовского и(или) дополнительного профессионального
образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам
с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения,
и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь
- диплома о среднем медицинском образовании и сертификата специалиста по
соответствующей специальности и стажа работы по специальности не менее 5
лет при наличии высшего медицинского образования, не менее 3 лет при
наличии среднего медицинского образования, что является нарушением абзаца 4
пп. "в" и пп. "г" пункта 4 и пункта 5 Положения:
5.1. Отсутствие высшего медицинского образования, послевузовского
и(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским
медицинским образованием в сфере здравоохранения, а при намерении
осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
5.2. Отсутствие сертификата специалиста
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
5.3. Отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет - при
наличии высшего медицинского образования, не менее 3 лет при наличии
среднего медицинского образования (в соответствии с записями в трудовой
книжке)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
6. Отсутствие у лицензиата работников, заключивших с ним трудовые
договоры, имеющих среднее, высшее, послевузовское и(или) дополнительное
медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг)
профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с
медицинским образованием), что является нарушением пп. "д" пункта 4 и
пункта 5 Положения:
6.1. Отсутствие трудовых договоров с работниками, необходимыми для
выполнения работ (услуг)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
6.2. Отсутствие среднего, высшего, послевузовского и(или)
дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального образования
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
6.3. Отсутствие сертификатов специалистов (для специалистов с
медицинским образованием)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
7. Отсутствие повышения квалификации специалистов, выполняющих работы
(услуги) (реже одного раза в 5 лет), что является нарушением пп. "г" пункта
5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
8. Отсутствие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное
образование (или) квалификацию, либо отсутствие договора с организацией,
имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности, что
является нарушением пп. "е" пункта 4 и пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
9. Несоответствие структуры и штатного расписания лицензиата -
юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему
здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих
медицинских организаций, что является нарушением пп. "ж" пункта 4 и
пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
10. В нарушение пп. "з" пункта 4 и пункта 5 Положения несоответствие
лицензиата - юридического лица:
выполняющего (намеренного выполнять) работы (услуги) по обращению с
донорской кровью и(или) ее компонентами в медицинских целях, -
требованиям, установленным статьей 13 Закона Российской Федерации "О
донорстве крови и ее компонентов"
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выполняющего (намеренного выполнять) работы (услуги) по трансплантации
(пересадке) органов и(или) тканей, - требованиям, установленным статьей 4
Закона Российской Федерации "О трансплантации органов и(или) тканей
человека";
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выполняющего (намеренного выполнять) медико-социальную экспертизу, -
требованиям, установленным статьей 60 Федерального закона "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и статьей 8 Федерального
закона "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации", требованиям,
касающимся организационно-правовой формы юридического лица
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
11. Несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, что является
нарушением пп. "а" пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
12. Необеспечение внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности, что является нарушением пп. "и" пункта 4 и
пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
13. Несоблюдение лицензиатом установленного порядка осуществления
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что
является нарушением пп. "б" пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
14. Несоблюдение лицензиатом правил предоставления платных медицинских
услуг, утвержденных в установленном порядке, что является нарушением пп.
"в" пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
15. Несоблюдение сроков повышения квалификации специалистов,
выполняющих заявленные работы (услуги), что является нарушением пп. "г"
пункта 5 Положения:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)
16. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
По результатам проверки (нужное подчеркнуть):
- нарушений не выявлено
- нарушения выявлены по следующим пунктам акта _____, в результате чего
<*> выдано Предписание об устранении выявленных нарушений от ______________
N ________________,
<*> составлен Протокол об административном правонарушении от ______________
N _______________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
_______________________ _________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________________ __________________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы:
1. ________________________________;
2. ________________________________;
3. ________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г.
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки: ______________________________________
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего проверку)