Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6

             Комитет по здравоохранению Ленинградской области
___________________________________________________________________________
__г. Санкт-Петербург______                       "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта)                           (дата составления акта)
                                                 __________________________
                                                  (время составления акта)

                                    АКТ
           документарной проверки соблюдения юридическим лицом,
          индивидуальным предпринимателем лицензионных требований
              при осуществлении отдельных видов деятельности
N ______________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
                                  (место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена _____документарная _________________________________________
проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________; ОГРН/ГРН _____________________________;
Дата и время проведения проверки:
"__" _________________ 2012 г. С __ час. __ мин. Продолжительность ________
"__" _________________ 20__ г. С __ час. __ мин. Продолжительность ________
___________________________________________________________________________
   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
         обособленных структурных подразделений юридического лица
    или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
                          по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
                                            (рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
               (наименование органа государственного контроля (надзора)
                         или органа муниципального контроля)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения
проверки: _____________не требуется________________________________________
              (заполняется в случае необходимости согласования проверки
                             с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
 участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
   имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
 наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
          об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
                         выдавшего свидетельство)
установлено, что:
___________________________________________________________________________
    По результатам проверки (нужное подчеркнуть):
    - нарушений не выявлено
    - выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
 лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г.                             _______________
                                                          (подпись)
Пометка об отказе ознакомления
с актом проверки:                    ______________________________________
                                     (подпись уполномоченного должностного
                                        лица (лиц), проводившего проверку)