Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 6

                        КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
                           ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                    АКТ
                        приема-передачи документов
    Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
                                          (наименование соискателя лицензии
                                                      (лицензиата)
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган _________Комитет по здравоохранению Ленинградской области____________
                   (наименование лицензирующего органа)
принял "__" ________________ 20__ г. нижеследующие документы к заявлению от
"__" ________ 20__ г. рег. N ______, уведомление от "__" __________ 20__ г.
N __________ для  предоставления/переоформления  лицензии  на осуществление
медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
	ИТОГО:

Документы сдал: _________________       Документы принял: _________________
_________________________________       ___________________________________
  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.