Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8
Регистрационный номер: _______________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(далее - медицинская деятельность)
┌───┬──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ 1 │Организационно-правовая форма │ │
│ ├──────────────────────────────────────┤ │
│ │полное наименование юридического лица │ │
│ ├──────────────────────────────────────┤ │
│ │фамилия, имя и (в случае если│ │
│ │имеется) отчество индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
│ │ │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное наименование (в случае│ │
│ │если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4 │Адрес места нахождения юридического│ │
│ │лица │ │
│ │ │ │
│ │Адрес места жительства индивидуального│ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5 │Адреса мест осуществления│ │
│ │лицензируемого вида деятельности (с│ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
│ │ │ │
│ │Сведения о зданиях, строениях,│Реквизиты документов: │
│ │сооружениях и(или) помещениях, права│ │
│ │на которые зарегистрированы в Едином│ │
│ │государственном реестре прав на│ │
│ │недвижимое имущество и сделок с ним (в│ │
│ │случае если такие права│ │
│ │зарегистрированы в указанном реестре) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6 │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о создании юридического лица │ │
│ │ │ │
│ │Государственный регистрационный номер│ │
│ │записи о государственной регистрации│ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7 │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан ________________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице в│ (орган, выдавший документ)│
│ │Единый государственный реестр│ │
│ │юридических лиц или индивидуальном│Дата выдачи __________________│
│ │предпринимателе в Единый│Бланк: серия _________________│
│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________ │
│ │предпринимателей │ │
│ │Адрес места нахождения органа,│ │
│ │осуществившего государственную│ │
│ │регистрацию │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8 │Идентификационный номер│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9 │Данные документа о постановке│Выдан ________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│ (орган, выдавший документ)│
│ │налоговом органе │ │
│ │ │Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия _________________│
│ │ │N ______________ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10 │Сведения о наличии выданного в│Санитарно-эпидемиологическое │
│ │установленном порядке│заключение N ________________,│
│ │санитарно-эпидемиологического │от ___________, │
│ │заключения о соответствии санитарным│выдано _______________________│
│ │правилам зданий, строений, сооружений│(наименование Территориального│
│ │и(или) помещений, необходимых для│ отдела Управления │
│ │выполнения соискателем лицензии│ Роспотребнадзора) │
│ │заявленных работ (услуг) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11 │Сведения о документе, подтверждающем│Платежное поручение N ________│
│ │уплату государственной пошлины за│Дата оплаты __________________│
│ │предоставление лицензии, либо иные│Сумма гос. пошлины ___________│
│ │сведения, подтверждающие факт уплаты│Наименование плательщика _____│
│ │указанной государственной пошлины │______________________________│
│ │ │______________________________│
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11 │Контактный телефон, факс │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12 │Адрес электронной почты (при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13 │Форма получения лицензии │<*> На бумажном носителе лично│
│ │ │<*> На бумажном носителе│
│ │ │направить заказным почтовым│
│ │ │отправлением с уведомлением о│
│ │ │вручении │
│ │ │<*> В форме электронного│
│ │ │документа (с 1 июля 2012 года)│
└───┴──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
в лице _______________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель
__________________ ФИО, подпись
М.П. "__" _________ 20__ г.