Приложение к Приказу от 19.03.2013 г № 8
Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
Наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) представил, а
лицензирующий орган -
____________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_______________
наименование лицензирующего органа
принял от лицензиата "__" ____________ 201_ г. за N _________ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление о переоформлении лицензии на
медицинскую деятельность |
|
|
| 2. |
Оригинал действующей лицензии |
|
|
| 3. |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
Документы принял: Документы сдал лицензиат:
Должность сотрудника Руководитель лицензиата или
индивидуальный предприниматель
Фамилия Представитель соискателя лицензии
Имя (лицензиата) по доверенности
Отчество N _________________
Подпись от "__" __________________
М.П. Подпись ____________ М.П. заявителя
Лицензирующего органа